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福建省醫療保障局通報19起欺詐騙保典型案例

http://www.sbdwmd.co  2019-12-11 15:34:47   來源:福州新聞網  【字號

  福州新聞網12月11日訊(福州日報記者 張鐵國)11日,福建省醫療保障局召開新聞發布會,通報了19起打擊欺詐騙保典型案例。其中,福州地區有1起。

  據介紹,今年以來,福建全省處理違法違規違約醫藥機構3148家,占全省定點醫藥機構的21.8%,其中暫停醫保服務615家,解除醫保服務59家,移送司法機關3家,行政處罰56家;全省共追回醫保基金36109.46萬元(含“百日專項行動”追回醫保基金20946.11萬元);查處參保人違規427人。

福建省醫療保障局通報19起欺詐騙保典型案例

  19起欺詐騙保典型案例如下:

  一、廈門市湖里區婦幼保健院存在留存參保人員社保卡、將美容治療項目等非醫保項目費用套用醫保編碼納入醫保基金支付的違規行為,涉及醫保基金155.6萬元,醫保部門按照規定中斷廈門市湖里區婦幼保健院的醫保網絡接入,暫停基金預撥付,拒付不合理費用155.6萬元,醫保醫師張某、張某某分別給予醫保信用記分12分,將涉及違規的相關責任人移交有關部門處理。

  二、漳浦仁德醫院中醫療法增加診療部位不合理收費,對患者超限用藥,偽造醫保醫師病歷代簽名,聘請未在衛健行政管理部門注冊、備案的醫師開展診療活動,收取已包含在手術費用依據規定不得再次收取的非除外項目耗材費用,重復收取手術費用,醫保部門按照規定對追回、拒付涉嫌騙取的醫保基金和涉及的不合理醫保基金支出146.95萬元,暫停改醫院醫保服務,將該院涉嫌違反診療規范的行為移交衛健部門處理,涉及的收取非除外項目耗材費用和重復收費違規套取醫保基金共計4.99萬元移送公安部門進一步偵辦。

  三、林某某于2013年初至2016年間利用其經營的永春中山醫院,以“免費體檢”名義收集參保人員的身份證、農保卡,以參保人員名義虛假辦理或續辦住院手續,通過虛開醫囑單、處方單等方式進行虛假治療的事實,以此騙取國家新農合補償款401037.40元。2018年12月14日,泉州市中級人民法院對林某某經營永春中山醫院(新農合定點醫療機構)期間,以欺詐方式騙取新農合基金401037.40元的行為作出終審判決,判處林某某有期徒刑三年三個月,并責令退還涉案的40多萬元新農合基金,處罰金人民幣十萬元;醫保部門終止永春中山醫院醫保定點服務協議。

  四、2015年1月至2016年5月間,陳某某經營泉港同濟醫院的過程中,采用提供他人身份證復印件,指使同濟醫院醫生偽造病人住院、開藥的相關病例及住院信息,虛構同濟醫院提供醫療服務的事實,向泉港區新型農村合作醫療服務中心和新型農村合作醫療管理委員會辦公室上報上述虛構的情況,以此騙取國家新農合補償款22萬元。2018年12月25日,泉州市中級人民法院判處涉事人陳某某有期徒刑四年六個月,并處罰金十三萬元,肖某某有期徒刑一年,并處罰金十萬元,責令陳某某退還人民幣22萬元。泉州市醫保部門終止泉州泉港同濟醫院醫保定點服務協議,24個月內不再簽署服務協議,并扣除相關違規費用。

  五、仙游縣德安醫院醫保醫師林坤良利用特殊門診超劑量開藥欺詐騙取醫療保障基金29.9萬元,醫保醫師林國平利用特殊門診超劑量開藥欺詐騙取醫療保障基金7.2萬元,醫保部門按照規定扣回仙游縣德安醫院不合理醫保基金支出37.1萬元,暫停仙游縣德安醫院林坤良、林國平醫師的醫保醫師處方權,仙游縣德安醫院違規計分12.16分,扣減仙游縣德安醫院0.608%的醫保服務保證金,問題線索移送仙游縣紀委監察部門。

  六、寧德蕉城時代醫院采取不合理收費、虛構診療服務、不合理診療以及三單不符等行為騙取醫保基金,醫保部門按照規定停止寧德蕉城時代醫院醫保結算并對該院解除定點服務協議,所涉違規費用按規定在年度結算中予以扣減,列入寧德市醫保“黑名單”。

  七、詔安同濟醫院違反醫療服務價格規定收費、非醫保套用醫保、超限用藥、不合理住院、無證上崗、冒簽代簽診斷報告等違規行為,醫保部門按照規定拒付涉及的不合理醫保基金支出86.9萬元,暫停詔安同濟醫院醫保定點服務三個月。

  八、龍巖武平縣李加壽因打架受傷前往醫院就診,在明知打架受傷不能報銷醫保費用的情況下,謊稱其傷情是自己從樓梯上意外摔倒所致,以騙取醫療保障基金。李加壽治療結束出院共報銷醫療費15073.77元,醫保部門按照規定追回醫保基金15073.77元,李加壽犯詐騙罪法院判處拘役五個月,緩刑六個月,并處罰金人民幣二千元。

  九、福清市江鏡鎮城坂村衛生所負責人何某某在村所his系統內設置了29種藥品和靜脈滴注模板,根據患者就診情況,將醫保目錄內藥品、耗材和非醫保目錄藥品、耗材往模板上藥品串換。2019年1月1日至6月25日間,涉嫌詐騙醫保基金共123760元。福州市醫保部門根據《福州市職工基本醫療保險定點醫療機構服務協議》規定,追回被騙醫保基金123760元,給予福清市江鏡鎮城坂村衛生所解除服務協議,法定代表人何某某移送公安部門處理。

  十、2014年至2018年,上杭縣中醫院章某蓉利用擔任門診收費員的職務便利,多次使用該院病人游某華的醫保卡為親戚、朋友及現金結算的患者進行結算,先后騙取醫保基金11萬。2019年6月14日,醫保部門追回章某蓉套取的醫保基金11萬,并將該案件移送市紀委監委處理。

  十一、廈門同安東海門診部超執業范圍開展生化類、免疫類檢驗項目,超等級開展宮頸息肉切除術等項目,內科醫師跨科進行中醫治療及放射科操作,口腔科違規從事診療,涉及違規醫保費用52.74萬。廈門市醫保中心依照規定對該院中斷醫保網絡接入,暫停基金預撥付。所涉不合理醫保費用計52.74萬不予結算。該門診部內科醫生何某某存在超服務范圍提供醫療服務的違規行為,根據規定,給予醫保信用記7分。

  十二、連城縣童某某喝酒時與他人發生口角受傷,就診時卻以自己不慎摔倒入院,隱瞞外傷真實原因,納入醫保補償范圍。當地醫保部門調查核實,童某某存在不應由醫保支付卻報銷醫保費用的騙保行為,立即追回其就診于龍巖市第二醫院的醫保報銷金額12521.4元,同時將該案件移送公安部門處理。

  十三、漳浦銳光醫院通過編碼套用收費、分解收費和過度治療、不合理診療行為,涉及不合理醫療費用共計145553.04元。漳州市醫保部門根據協議相關規定,追回和拒付上述違規費用,并督促該院進行全面整改。

  十四、泉州鯉城嘉應醫院多收床位費、住院診查費、套用其他項目收費,涉及醫保違規基金50560.7元,其中中藥熏蒸治療確認單、每日康復治療確認單缺失等不規范問題,涉及違規金額481元。泉州市醫保部門依據協議規定,追回醫保違規資金50560.7元,并對治療確認單缺失等問題收取3倍違約金共1443元;約談醫院負責人,按照“三函兩牌”管理規定,發放“黃牌”以示警戒。同時對涉及衛健等部門管理的問題進行移交處理。

  十五、平潭精神病防治院對長期住院病人辦理出入院結轉前后重復進行自殺風險測評和攻擊風險測評檢查,涉及違規金額19341元;超聲科醫師未經當地衛計部門注冊,開展超聲檢查等情況,涉及醫保違規基金118182.40元。平潭醫保部門依據協議規定,追回醫保違規資金137523.4元;約談醫院負責人,責令其對違規行為進行限期整改。

  十六、福安市參保人員繆某,2018年因交通事故兩次在閩東醫院住院就診,以摔傷為由申報城鎮職工基本醫療保險,對交通事故及第三方責任隱諱不提,共報銷醫保基金32240.13元。2019年8月7日,福安市醫保管理部收到羅源縣人民法院《關于繆某交通事故的判決書》和《收回醫保統籌基金的建議函》。羅源縣人民法院判定繆某此次受傷屬交通事故,存在第三方責任,不屬于社會醫療保險的保障范圍,建議收回不當獲得的醫保統籌基金32240.13元。福安市醫保管理部立即啟動追償程序,于2019年8月29日追回醫保基金32240.13元。鑒于參保人繆某隱瞞交通事故外傷事實,其行為已涉嫌欺詐騙保,福安市醫保管理部已移送公安部門。

  十七、永安宏泰中醫門診部、建南社區衛生服務站、后溪洋社區醫養結合衛生服務站、仁濟西醫內科門診部、新安社區衛生服務站、將軍山社區衛生服務站、馬鞍社區醫養結合衛生服務站、五四社區衛生服務站、南門中醫門診部等9家定點醫療機構將非藥品或非中藥飲片變換成中藥飲片結算,無中醫診斷或癥型濫開中藥處方,共涉及違規金額65萬元。三明市醫保部門按各涉案醫療機構涉及的金額,予以3倍追繳,共計195萬,暫停各涉案醫療機構中藥飲片結算業務三個月,要求進行整改,并暫停違規醫生的醫保處方權3個月。

  十八、莆田民族醫院通過贈送小禮物、免費食宿等方式誘導參保人到院體檢,通過降低入院指征收治病人住院。莆田市醫保部門查實該院以上違規問題,扣回該院違規醫保基金16223.21元,并扣減6%的醫保服務保證金,同時按規定暫停該院醫保定點服務協議七個月。

  十九、南平華廈眼科醫院存在編碼套用收費、過度檢查、過度治療及重復收費等行為,涉及不合理醫療費用共計265758.10元。南平市醫保部門根據服務協議相關規定,追回違規醫保基金265758.10元,并督促該院進行全面整改。

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